DSM: ποιος το έγραψε και με ποιους δεσμούς

Το 69% — και γιατί δεν σημαίνει αύξηση

Οι Lisa Cosgrove και Sheldon Krimsky ανέφεραν ότι το 69% των 29 μελών της ομάδας εργασίας του DSM-5 — περίπου 20 άνθρωποι — δήλωσαν οικονομικούς δεσμούς με τη φαρμακοβιομηχανία, υπό τη νέα υποχρεωτική πολιτική δήλωσης της APA. Η πολιτική δεν απαγόρευε τους δεσμούς: τους περιόριζε σε 10.000 δολάρια ετήσιου εισοδήματος και 50.000 δολάρια σε μετοχές φαρμακευτικών.

Ανά ομάδα εργασίας: Διαταραχές Διάθεσης 67% (Ν=12), Ψυχωσικές Διαταραχές 83% (Ν=12), Διαταραχές Ύπνου 100% (Ν=7).

Τι δεν αποδεικνύει. Επειδή το DSM-IV δεν είχε υποχρεωτική δήλωση και το ποσοστό του ανασυγκροτήθηκε από εξωτερικό έλεγχο, η σύγκριση των δύο εκδόσεων δεν μπορεί να στοιχειοθετήσει ότι οι δεσμοί αυξήθηκαν. Ο πρόεδρος της APA John Oldham διατύπωσε ακριβώς αυτή την αντίρρηση τον Μάρτιο του 2012 και δήλωσε ότι πάνω από το 70% των μελών των ομάδων εργασίας δεν δήλωσαν κανέναν δεσμό.

[22] Cosgrove L, Krimsky S. PLoS Med 2012;9(3):e1001190, DOI 10.1371/journal.pmed.1001190

Πριν από αυτό: 95 στα 170, και δύο επιτροπές στο σύνολό τους

Το 2006, οι Cosgrove, Krimsky, Vijayaraghavan και Schneider εξέτασαν δημόσια διαθέσιμα αρχεία και βρήκαν ότι 95 από τα 170 μέλη των επιτροπών DSM-IV και DSM-IV-TR (56%) είχαν τουλάχιστον έναν οικονομικό δεσμό με τη βιομηχανία. Χρηματοδότηση έρευνας 42%, συμβουλευτικές υπηρεσίες 22%, ομιλίες 16%.

Κάθε μέλος των δύο επιτροπών για τις διαταραχές διάθεσης και τις ψυχωσικές διαταραχές είχε τουλάχιστον έναν τέτοιο δεσμό. Και οι δύο επιτροπές ήταν μικρές — δεν δημοσιεύουμε αυτό ως ποσοστό μέχρι να διαβάσουμε τους ακριβείς αριθμούς μελών από τον πίνακα της ίδιας της μελέτης.

Η μελέτη στοιχειοθετεί συσχέτιση, όχι αιτιότητα. Οι ίδιοι οι συγγραφείς δεν μπόρεσαν να προσδιορίσουν αν κάποιος δεσμός προηγήθηκε ή ακολούθησε την τοποθέτηση. Το ζήτημα δεν έκλεισε: το 2024 το BMJ δημοσίευσε ανάλυση αδήλωτων συγκρούσεων συμφερόντων στο DSM-5-TR.

[21] Cosgrove L κ.ά., Psychother Psychosom 2006;75(3):154-160, DOI 10.1159/000091772 · [23] Davis LC κ.ά., BMJ 2024;384:e076902

Πόσο συχνά δύο γιατροί συμφωνούν

Οι δοκιμές πεδίου του DSM-5 μέτρησαν πόσο συχνά δύο κλινικοί, εξετάζοντας ανεξάρτητα τον ίδιο ασθενή σε διαφορετικές συνεδρίες και σε συνήθεις κλινικές συνθήκες, καταλήγουν στην ίδια διάγνωση. Από 23 διαγνώσεις με επαρκή δείγματα, οι ίδιοι οι ερευνητές βαθμολόγησαν, στη δική τους δημοσιευμένη κλίμακα: 5 πολύ καλά, 9 καλά, 6 αμφίβολα, 3 μη αποδεκτά.

Δεν παραθέτουμε συγκεκριμένες τιμές κάππα: ο πίνακας που τις περιέχει βρίσκεται πίσω από φραγμό στον οποίο δεν αποκτήσαμε πρόσβαση, και δεν δημοσιεύουμε νούμερα που δεν διαβάσαμε.

Και μια διόρθωση χρονολογίας που έχει σημασία: η υπεράσπιση της ερμηνείας αυτών των τιμών από τον Kraemer και συνεργάτες δημοσιεύθηκε τον Ιανουάριο του 2012, έναν χρόνο πριν από τα αποτελέσματα — ήταν προκαθορισμένο πρότυπο, όχι εκ των υστέρων απολογία. Αρκετοί από τους συντάκτες του συνυπέγραψαν στη συνέχεια τη μελέτη που κρίθηκε με αυτό. Οι Spitzer, Williams και Endicott αντέτειναν με επιστολή.

Και το «κάππα 0,28 σημαίνει κορώνα-γράμματα» είναι λάθος. Το κάππα δεν είναι ποσοστό συμφωνίας· δεν μεταφράζεται σε «50%». Όποιος το λέει έτσι δεν έχει διαβάσει τον ορισμό.

[24] Regier DA κ.ά., Am J Psychiatry 2013;170(1):59-70 · [25] Kraemer HC κ.ά., εκδοτικό σημείωμα, Ιανουάριος 2012

Όταν το πένθος έγινε διαγνώσιμο

Το DSM-IV απέκλειε τη διάγνωση μείζονος καταθλιπτικού επεισοδίου όταν τα συμπτώματα διαρκούσαν λιγότερο από δύο μήνες μετά τον θάνατο αγαπημένου προσώπου. Το DSM-5 κατάργησε αυτόν τον κανόνα και τον αντικατέστησε με υποσημείωση που καθοδηγεί τον κλινικό να διακρίνει: στο πένθος τα οδυνηρά συναισθήματα έρχονται κατά κύματα, αναμεμειγμένα με θετικές αναμνήσεις, και η αυτοεκτίμηση συνήθως διατηρείται· στην κατάθλιψη η διάθεση είναι σχεδόν διαρκώς αρνητική, με αισθήματα αναξιότητας.

Ο λόγος που έδωσε η APA — και τον παραθέτουμε επειδή είναι εύλογος: οι δύο μήνες υπονοούσαν εσφαλμένα ότι το πένθος διαρκεί δύο μήνες, ενώ η συνήθης διάρκεια είναι ένα ως δύο χρόνια· και η κατάθλιψη που σχετίζεται με πένθος μοιάζει με κάθε άλλη κατάθλιψη σε οικογενειακό ιστορικό, γενετική επίδραση, συννοσηρότητα, χρονιότητα και ανταπόκριση στη θεραπεία.

Η αλλαγή παραμένει από τις πιο αμφισβητούμενες του DSM-5. Παρατίθεται εδώ ως απόφαση με δηλωμένο σκεπτικό, όχι ως σκάνδαλο.

[26] American Psychiatric Association, «Highlights of Changes from DSM-IV-TR to DSM-5», ενότητα Bereavement Exclusion

Και μια διόρθωση: στην Ελλάδα δεν χρησιμοποιείται το DSM

Ούτε η Ελλάδα ούτε η Ιταλία χρησιμοποιούν το DSM ως επίσημο εργαλείο διαγνωστικής κωδικοποίησης ή αποζημίωσης. Χρησιμοποιούν την οικογένεια ICD, όπως ουσιαστικά κάθε εθνικό σύστημα υγείας.

Η Ιταλία κωδικοποιεί ακόμη τα εξιτήρια και τα DRG στην ιταλική μετάφραση του ICD-9-CM, έκδοση 2007, σε ισχύ από 1ης Ιανουαρίου 2009. Η Ελλάδα θέσπισε την ICD-10-GrM με υπουργική απόφαση το 2018, αρχικά μόνο για τα νοσοκομεία που πιλοτικά εφάρμοζαν το σύστημα κοστολόγησης Συ.Κ.Ν.Υ.

Η 72η Παγκόσμια Συνέλευση Υγείας υιοθέτησε το ICD-11 τον Μάιο του 2019, με ισχύ από 1ης Ιανουαρίου 2022 — αλλά η ίδια απόφαση προβλέπει μεταβατικές ρυθμίσεις τουλάχιστον πέντε ετών, ώστε τα κράτη να μπορούν να αναφέρουν στατιστικές με προηγούμενες αναθεωρήσεις.

Η πρακτική σημασία: η διαμάχη για το DSM δεν είναι αυτόματα διαμάχη για το τι γράφεται στον ελληνικό φάκελό σας.

[29] WHA72.15, 28.05.2019 · [30] Υπουργική Απόφαση για την ICD-10-GrM (2018)